589 - TJRJ. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME DO X FRÁGIL. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES ESSENCIAIS PARA TRATAMENTO E PRESERVAÇÃO DA VIDA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CONDUTA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA PARTE RÉ. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apresentação do caso, com a indicação dos fatos relevantes, do pedido principal da ação ou do recurso e, se for o caso, da decisão recorrida.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se a ré deve cobrir os tratamentos de equoterapia, fisioterapia aquática, integração sensorial, musicoterapia, psicoterapia comportamental e terapia ocupacional com treino de áudio, com os métodos indicados pelo médico assistente; e (ii) saber se houve dano moral e qual o valor da indenização.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A ANS, por meio da RN 539/2022 que alterou a RN 465/2021, tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento.
4. A operadora de plano de saúde não pode obstruir o acesso ao tratamento médico indicado, tampouco o seu custeio integral, independentemente da especialidade do profissional, se não houver profissionais adequados no quadro credenciado.
5. O dano moral decorre da gravidade do ato em si, configurado pela indisponibilidade de tratamento necessário à saúde do paciente, o que causou transtornos que vão além dos meros aborrecimentos cotidianos, havendo risco à saúde e ao melhor desenvolvimento da parte autora.
6. Verba compensatória fixada em R$ 8.000,00 em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, pelo que deve ser mantida.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.
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Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º e 3º. Lei 9.263/96, ANS RN 541/2022, RN 539/2022, RN 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp. Acórdão/STJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 13/3/2023, EREsp. Acórdão/STJ e EREsp. Acórdão/STJ. Súmula 343/TJRJ.
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