652 - TJSP. Plano de saúde coletivo empresarial, com vigência desde 11/9/22 - Recusa da ré operadora de saúde à cobertura de internação e tratamento da autora, sob alegação de estar o contrato em prazo de carência (fls.28 e 48) - Diagnóstico, em 14/9/22, de neoplasia maligna de cólon, localmente avançada, conforme relatório médico de fls.12 - Encaminhamento da autora, pelo Médico, para internação imediata, Ementa: Plano de saúde coletivo empresarial, com vigência desde 11/9/22 - Recusa da ré operadora de saúde à cobertura de internação e tratamento da autora, sob alegação de estar o contrato em prazo de carência (fls.28 e 48) - Diagnóstico, em 14/9/22, de neoplasia maligna de cólon, localmente avançada, conforme relatório médico de fls.12 - Encaminhamento da autora, pelo Médico, para internação imediata, anotados: sintomas de suboclusão intestinal, quadro de urgência oncológica e gravidade, estado de fortes sintomas, impossibilidade de realização de colonoscopia ambulatorial, risco de repercussões graves e irreversíveis, incluindo morte, em caso de tardio tratamento (fls.12 e 15/17) - Alegação defensiva de que não se está diante de caso de urgência e emergência (fls.49) - Recurso da ré que levanta a incompetência do JEC, pela necessidade de prova pericial para apuração de fraude da autora no preenchimento da declaração de saúde, com omissão de doença pré-existente - Competência do JEC para o julgamento da causa - Desnecessidade de prova pericial - Sentença que corretamente já anotou que não socorreria a ré a alegação da pré-existência da doença, dada a ausência de exigência de prévio exame admissional - Súmula 105/TJSP: «Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional» - Súmula 609/STJ: «A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado» - Comportamento abusivo da ré - Período de carência que tem validade legal e contratual; contudo, trata-se de regra que comporta exceção, no caso de procedimento de urgência ou emergência - Súmula 103/TJSP: «É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/1998» - É irrelevante que a Resolução CONSU 13/1998 limite o atendimento de urgência ou emergência até as primeiras doze horas de atendimento ambulatorial; referido regulamento é hierarquicamente inferior às leis federais e não pode trazer limitação ao que a Lei 9.656/1998 dispõe em seu art. 12, V, c, para a carência do atendimento de urgência: «prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência» - Precedentes do E. TJSP: «Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais. Custeio de internação de urgência.Sentença de procedência. Inconformismo da ré ... Mérito. Situação de urgência que restou incontroversa nos autos. Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso prazo de carência. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98. Súmula 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Ademais, não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se o procedimento foi indicado pelo médico assistente. Limitação da internação da paciente a doze horas, com base na Resolução CONSU 13/1998. Descabimento. Norma hierarquicamente inferior à Lei 9.656/98, que não pode criar limitações por esta não disciplinadas. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Lei 8.078/1990, art. 2º e Lei 8.078/1990, art. 3º. Súmulas 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo. Caveat venditor. Dano moral. Fatos deduzidos nos autos que não caracterizam dor emocional profunda, situação vexatória ou mesmo prejuízo a atributos da personalidade da requerente. Mera discussão a respeito de obrigação contratual. Indenização indevida. Recurso parcialmente provido apenas para afastar da condenação a indenização por dano moral» (TJSP, Apelação Cível 1018267-55.2018.8.26.0007; 6ª Câmara de Direito Privado; Relator Rodolfo Pellizari; data de publicação: 17/04/2020); «SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais. Negativa de cobertura sob a alegação de vigência de prazo de carência. Conduta abusiva. Internação em caráter de emergência. Obrigatoriedade de cobertura ultrapassado o prazo de 24 horas. Lei 9.656/98, arts. 12, V, «c» e 35-C. Incidência da Súmula 103/STJ. RECURSO DESPROVIDO» (TJSP 1005058-02.2016.8.26.0100 Apelação / Planos de Saúde; Relator(a): Alexandre Marcondes; Comarca: São Paulo; Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Data do julgamento: 04/11/2016; Data de registro: 04/11/2016) - Situação de emergência ou urgência patentemente configurada na hipótese, em que relatório médico bem descreve a existência de câncer, em estágio avançado e situação de gravidade, com risco de morte ou repercussões irreversíveis à saúde, em caso de tardiamento no diagnóstico e tratamento - Responsabilidade do plano requerido pela cobertura do tratamento demandado - Manutenção da sentença que condenou a ré à obrigação de promover o custeio da internação e do tratamento da enfermidade constante dos relatórios médicos dos autos - Não provimento do recurso da ré - Honorários fixados em 10% do valor da causa
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