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Jurisprudência Selecionada dos Principais Tribunais Federais

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Resultado da pesquisa por: plano de saude

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Doc. 212.2643.8001.3200

31 - STJ. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal de direito administrativo, com expressa previsão em lei. Vincula fornecedores e consumidores e garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Imposição de custeio de terapias que, conforme a própria causa de pedir da ação e o acórdão recorrido, nem sequer integram o rol. Cobertura contratual. Inviabilidade. Órtese não ligada a procedimento assistencial coberto a ser realizado. Expressa exclusão legal. Precedentes das duas turmas de direito privado. Fisioterapia pelo método therasuit e/ou pediasuit. A par da ausência de previsão na relação editada pela autarquia são métodos de caráter meramente experimental, segundo parecer do CFm e do nat-jus nacional. Súmula local estabelecendo de antemão que é abusiva a negativa de cobertura, requerida com base na prescrição do próprio médico assistente da parte, mesmo que a recusa seja fundamentada na ausência de contemplação pelo rol da autarquia especializada ans ou pelo caráter meramente experimental. Incompatibilidade com disposições da Lei especial de regência da relação contratual.

1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, a Resolução Normativa 439/2018, art. 2º da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração d... ()

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Doc. 220.3140.4257.0955

32 - STJ. Ação de responsabilidade civil. Plano de saúde. Segmentação hospitalar sem obstetrícia. Atendimento de urgência decorrente de complicações no processo gestacional. Negativa de cobertura indevida. Dano moral. Harmonia entre o acórdão recorrido e a jurisprudência do STJ. Hospital. Responsabilidade solidária configurada. Fundamento do acórdão não impugnado. Súmula 283/STF. Recurso especial. Dissídio jurisprudencial. Não indicação do dispositivo legal com interpretação divergente. Súmula 284/STF. Julgamento. CPC/2015. Indenização por dano moral: R$ 20.000,00 (vinte mil reais). CDC, art. 7º, parágrafo único. CDC, art. 14. Lei 9.656/1998, art. 12, II e III. Lei 9.656/1998, art. 35-C, II. Dano moral. CCB/2002, art. 186 e CCB/2002, art. 927. CF/88, art. 5º, V e X.

1 - Ação de obrigação de responsabilidade civil ajuizada em 14/08/2015, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos, respectivamente, em 16/12/2019 e 31/01/2020 e atribuídos ao gabinete em 02/07/2021. Julgamento: CPC/2015. 2 - O propósito recursal consiste em decidir sobre: i) o dever de a operadora de plano de saúde cobrir parto de urgência, quando o plano de saúde é contratado na segmentação hospitalar sem obstetrícia; ii) a responsabilidade do hospita... ()

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Doc. 629.1610.4449.0370

33 - TJSP. Ação de obrigação de fazer c/c pedidos de indenização por danos materiais e morais - preliminares de ilegitimidade passiva e falta de interesse de agir que devem ser rejeitadas, porque, respectivamente, ambas as corrés são legitimadas passivas, na medida em que ambas são responsáveis pela administração e gerenciamento do plano de saúde descrito na inicial e a ação proposta é em tese necessária e Ementa: Ação de obrigação de fazer c/c pedidos de indenização por danos materiais e morais - preliminares de ilegitimidade passiva e falta de interesse de agir que devem ser rejeitadas, porque, respectivamente, ambas as corrés são legitimadas passivas, na medida em que ambas são responsáveis pela administração e gerenciamento do plano de saúde descrito na inicial e a ação proposta é em tese necessária e adequada à satisfação da pretensão da parte autora, que tem interesse de agir - cancelamento indevido do plano de saúde, o qual se caracteriza por ser produto essencial - inexistência de controvérsia quanto ao fato de que o autor figura como titular da apólice 5214 do plano de saúde oferecido pela ré Bradesco Saúde, estipulada pela corré Qualicorp Adm de Benefícios S/A, com início da apólice coletiva em 01/10/2011 e inclusão do titular em 10/10/2017 - rés que não questionaram a afirmação do autor de que o pagamento das mensalidades estava em débito automático na conta bancária que possuía junto ao Banco Bradesco, mas que, em razão do cancelamento da conta em fevereiro de 2022, a mensalidade referente a este mês não foi debitada, gerando o cancelamento do plano de saúde em 10/03/2022, mesmo o autor tendo realizado o pagamento da mensalidade referente ao mês de março - possibilidade de cancelamento nos casos de inadimplemento, nos termos do que dispõe o art. 13, parágrafo único, II, da Lei . 9.656/98, exige, para rescisão unilateral do contrato, o «não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência» - rés que, no entanto, não juntaram aos autos qualquer comprovante de o autor foi previamente notificado a respeito do inadimplemento e advertido da possibilidade de suspensão do plano de saúde pelo inadimplemento da mensalidade de fevereiro de 2022 - conclusão que se depreende da narrativa dos fatos, de que o autor realizou o regularmente o pagamento da mensalidade com vencimento em 12 de janeiro de 2022, de forma que, quando do cancelamento unilateral realizado pelas requeridas em 10 de março, não havia inadimplemento superior a 60 dias, tanto assim que o autor conseguiu realizar o pagamento da mensalidade referente a março de 2022, conforme comprovante de fls. 21/24 - ainda que presente o inadimplemento, além de o requisito legal não ter sido cumprido de modo apropriado, cumpre ressaltar que não se afigura razoável que, em decorrência do não pagamento de apenas uma parcela, no bojo de uma relação contratual de trato sucessivo, haja rescisão unilateral da forma realizada no caso concreto, quando as circunstâncias declaradas por ambas as partes estão a indicar que o autor estava buscando quitar o débito - necessidade de confirmação da tutela provisória de urgência de fls. 135/136 a fim de que determinar o restabelecimento definitivo do plano de saúde do autor, nos exatos termos do contrato anteriormente cancelado - considerando-se ainda que o autor realizou o pagamento da mensalidade de março de 2022 mas, ainda assim, ficou impossibilitado de utilizar o plano de saúde no período, diante do cancelamento unilateral realizado pelas requeridas, é de rigor a condenação das rés a restituírem o montante de R$ 1.257,39 (fls. 21/24), que deverá ser atualizado monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação - correta rejeição do pedido de «obrigação da administradora do plano Qualicorp a firmar acordo com outros bancos, inclusive o Nubank, de forma a facilitar o pagamento das mensalidades via débito automático», uma vez que referida instituição financeira sequer é parte na presente demanda - autor que era beneficiário do plano de saúde das rés desde 2017, tendo realizado regularmente o pagamento das mensalidades, tendo seu plano cancelamento arbitrariamente pelas requeridas sem a observância dos requisitos legais durante período de tratamento de moléstia, conforme comprovado a fls. 31/32 - circunstâncias que indicam que houve clara violação aos direitos de personalidade da parte autora, vez que suportou angústia em razão do abrupto encerramento da relação contratual, gerando o desamparo do autor em um momento que mais necessitava utilizar dos serviços das requeridas, sendo de rigor o acolhimento do pedido de indenização e observado o binômio compensação-punição, bem como as peculiaridades do caso, correta a fixação dos danos morais em R$ 5.000,00, valor que não comporta alteração - necessidade de observância dos termos do art. 13, parágrafo único, II da Lei 9.656/1998 - aplicação, ao caso, da Súmula 94 do E. TJSP: «A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora» - danos morais bem evidenciados e quantificados adequadamente na r. sentença, ante a essencialidade do serviço e o próprio abalo moral inerente à suspensão do mesmo - necessidade de restabelecimento do plano de saúde indevidamente cancelado - inexistência de litigância de má fé, mas mero exercício regular do direito de defesa pelas rés - Recurso do corréu Bradesco Saúde S/A a que se nega provimento".

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Doc. 165.0995.3002.2800

34 - STJ. Recurso especial. Civil. Plano de saúde coletivo empresarial. Empregado demitido sem justa causa. Prorrogação temporária do benefício. Requisitos preenchidos. Exaurimento do direito. Desligamento do usuário. Legalidade. Plano individual. Migração. Inadmissibilidade. Operadora. Exploração exclusiva de planos coletivos.

«1. Cinge-se a controvérsia a saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer, após o término do direito de prorrogação do plano coletivo empresarial conferido pelo Lei 9.656/1998, art. 30, plano individual substituto ao trabalhador demitido sem justa causa, nas mesmas condições de cobertura e de valor. 2. Quando há a demissão imotivada do trabalhador, a operadora de plano de saúde deve lhe facultar a prorrogação temporária do plano coletivo empresarial ao qual... ()

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Doc. 210.5010.2745.6699

35 - STJ. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Ato estatal de direito administrativo, periodicamente atualizado, ao qual se submetem fornecedores e consumidores. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como exemplificativo. Ilegalidade. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Método aba. Ainda que não houvesse imperativo legal conduzindo à observância ao rol, não tem sequer superioridade com relação aos métodos/terapias tradicionais e não há nem mesmo como ser garantida a sua adequada aplicação, conforme elucidativa nota técnica do nat- jus. Imposição, pelo judiciário, dessa cobertura. Inviabilidade. Entendimento perfilhado pelo colegiado local assentando não ser lícita nenhuma cláusula contratual que exclua ou limite a cobertura de tratamentos de enfermidades, quaisquer que sejam eles. Manifesta desarrazoabilidade.

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Doc. 123.0700.2000.4000

36 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Indenização. Negativa injusta de cobertura securitária médica. Cabimento. Emissão de cheque caução, sem provisão de fundos, para que a cirurgia fosse realizada. Dignóstico de cancer. Mero dissador ou mero inadimplemento contratual não caracterizados. Verba fixada em R$ 15.000,00. Considerações da Minª. Maria Isabel Gallotti sobre o tema. Precedentes do STJ. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186, CCB/2002, art. 187 e CCB/2002, art. 927. CDC, art. 6º, VI. Lei 9.656/1998.

«... Convocada, nos termos regimentais, para compor o quórum da sessão de julgamento da Terceira Turma, visando ao prosseguimento do exame do recurso especial em epígrafe, passo a expor as razões do meu voto. A questão submetida a desate cinge-se à valoração jurídica dos fatos tal como apresentados no acórdão recorrido, a fim de se concluir pela ocorrência, ou não, de dano moral no caso concreto apresentado. Trata-se de recusa, por empresa privada de plano de assistência à ... ()

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Doc. 192.9670.3001.5800

37 - STJ. Recurso especial. Ação declaratória de abusividade de cláusula contratual de plano de assistência à saúde. Estabelecimento de cobertura, para os casos de urgência e de emergência, no segmento atendimento ambulatorial, limitada a 12 (doze) horas. Convergência com o tratamento legal e regulamentar. Reconhecimento. A cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência em todos os planos de assistência à saúde há de observar, necessariamente, a abrangência da segmentação efetivamente contratada. Inaplicabilidade da Súmula 302/STJ. Recurso especial provido.

«1 - A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2 - Todo plano de assistência à saúde - em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada na Lei 9.656/1998, art. 12, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a e... ()

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Doc. 196.6134.8006.2600

38 - STJ. Recurso especial. Plano de saúde. Saúde suplementar. Ação de obrigação de fazer. Negativa de prestação jurisdicional. Rejeitada. Aplicação da Lei 9.656/1998, art. 31 (Lei dos planos de saúde). Legitimidade passiva ad causam. Relação jurídica de direito material. Estipulação em favor de terceiro. Conflito entre aposentado e operadora. Manutenção das mesmas condições de cobertura assistencial. Ilegitimidade passiva da pessoa jurídica contratante do plano coletivo empresarial. Pagamento integral a ser suportado pelo ex-empregado. Lei 9.656/1998, art. 16, VII.

«1 - Ação ajuizada em 7/6/16. Recurso especial interposto em 25/9/17 e concluso ao gabinete em 13/8/18. 2 - O propósito recursal consiste em definir sobre a legitimidade passiva ad causam para os conflitos envolvendo a aplicação da Lei 9.656/1998, art. 31 (Lei dos Planos de Saúde - LPS). 3 - O Tribunal de origem estabeleceu todos os fundamentos necessários para solucionar a controvérsia, tornando-se inócua a discussão lateral dos argumentos suscitados pela recorrente em embargos... ()

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Doc. 185.5365.8002.9500

39 - STJ. Recurso especial. Saúde suplementar. Plano de saúde. Processual civil. Ação de conhecimento. Embargos de declaração. Omissão, contradição ou obscuridade. Não indicação. Súmula 284/STF. Legitimidade passiva ad causam. Teoria da asserção. Cancelamento de plano de saúde coletivo por adesão por inadimplência de usuário final. Mudança de administradora de benefícios. Débito automático da contraprestação pecuniária. Ausência de informação. Dever imputável à pessoa jurídica contratante e, por delegação, à administradora de benefícios. Negativa de cobertura do plano de saúde. Teoria geral dos contratos. Princípios da probidade e da boa-fé. Alcance. Comunicação prévia do usuário. Inexistente. Paciente idoso. Agravamento da aflição psicológica. Dano moral. Configurado. Revisão do valor do arbitramento. Súmula 7/STJ. Exorbitância. Não configurada. Honorários advocatícios recursais. Majoração.

«1 - Ação ajuizada em 08/02/13. Recurso especial interposto em 25/04/16 e concluso ao gabinete em 22/11/16. Julgamento: CPC/2015. 2 - O propósito recursal é definir: i) se a operadora de plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo de demanda em que se discute cancelamento abusivo do contrato por falha administrativa acerca da inadimplência do usuário final de plano coletivo; ii) ultrapassada a questão relativa à legitimidade passiva ad causam, se subsiste a sua re... ()

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Doc. 230.5010.8358.5222

40 - STJ. Recurso especial. Civil. Plano de saúde obstétrico. Recém- nascido. Neto do titular. Inclusão no contrato. Possibilidade. Filho de consumidor dependente. Direito de inscrição no plano. Cobertura médico-hospitalar. Garantia legal. Parto. Prazo de 30 dias. Internação. Prazo superior. Tratamento. Descontinuidade. Abusividade. Usuário por equiparação. Recolhimento de mensalidades equivalentes à faixa etária.

1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). 2 - Cinge-se a controvérsia a definir (i) se a operadora é obrigada a inscrever o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, no plano de saúde, na condição de dependente, quando houver requerimento administrativo, e (ii) se a operadora de plano de saúde deve continuar a custear tratamento médico de recém-nascido, internado em... ()

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