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Jurisprudência Selecionada dos Principais Tribunais Federais

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Resultado da pesquisa por: plano de saude exp

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Doc. 117.7174.0000.7600

91 - STJ. Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre o histórico dos planos de saúde no Brasil. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (i) Síntese histórica dos planos de saúde no Brasil A impossibilidade de o Estado suprir com eficiência a demanda por serviços de saúde proporcionou, nos anos 50, o ingresso da iniciativa privada nesse segmento de mercado que, desde então, apresenta constante tendência de crescimento. Ainda que de maneira tácita, a imprescindibilidade dessa «parceria». veio a ser reconhecida na própria CF/88, que, não obstante afirme em seu art. 196 ser a saúde «direito de todos e... ()

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Doc. 196.6134.8006.2800

92 - STJ. Recurso especial. Ação de cobrança. Plano de saúde. Reembolso. Procedimento cirúrgico. Hospital privado não credenciado. Urgência/emergência. Ausência. Ressarcimento devido, limitado ao montante estabelecido contratualmente em tabela. Manutenção do equilíbrio atuarial. Preservação da boa-fé. Proteção da confiança. Lei 9.656/1998, art. 12, VI. Lei 9.656/1998, art. 32. Lei 9.656/1998, art. 35-C.

«1 - Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2 - O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3 - O comando da Lei 9.656/1998, art. 12, VI dispõe, como regra, que o reembolso de de... ()

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Doc. 150.4705.2009.4400

93 - TJPE. Direitos humanos. Administrativo e constitucional. Recurso de agravo contra decisão monocrática em apelação.. Medicamento fora da lista. Fornecimento pelo estado. Predominancia do direito à saude e à vida. Possibilidade de decisao terminativa monocratica. «astreintes». Caráter inibitório da multa. Agravo improvido. Decisão unânime.

«- Trata-se de Recurso de Agravo, interposto com amparo no CPC/1973, art. 557, §1º, em face da Decisão Monocrática proferida na Apelação Cível que negou seguimento ao recurso. - Alega o agravante que a decisão ora agravada pecou enquanto não reconsiderou o valor da multa diária para diminuí-lo; o relator decidiu monocraticamente sem que haja jurisprudência ou súmula do tribunal superior sobre o assunto discutido na lide; e não se manifestou sobre o medicamento pretendido ser a ún... ()

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Doc. 103.1674.7544.7400

94 - TJRJ. Plano de saúde. Consumidor. Unimed. Hospital que pretende a cobrança do paciente de material utilizado em cirurgia autorizada pelo plano de saúde. Material utilizado pelo médico diferente daquele autorizado pelo plano de saúde. Cabe ao médico durante a realização da cirurgia decidir qual é o material que vai ser utilizado. Impossibilidade do plano de saúde estabelecer qual o material a ser utilizado. Possibilidade do hospital cobrar diretamente do plano de saúde o valor do material utilizado, até mesmo por que a cirurgia realizada no apelado, atendia as necessidades da patologia que lhe acometia, na forma que foi autorizada pelo plano de saúde, incluindo os materiais necessários a realização da cirurgia.

«... Há que se ressaltar ainda, que uma vez o plano de saúde autorizou o procedimento cirúrgico, não pode agora o hospital pretender receber do paciente os valores por ele glosados, devendo a cobrança ser feita diretamente ao referido plano. Deve se ressaltar que a cirurgia que foi realizada pelo apelante no apelado, com a utilização do material diferente daquele que foi autorizado, que certamente era mais barato, não pode servir de fundamento para que a apelante efetue a cobrança do m... ()

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Doc. 163.5721.0001.5000

95 - TJRS. Direito privado. Plano de saúde. Contrato de trabalho. Suspensão. Licença-saúde. Seguro. Assistência. Obrigação. Causa de exclusão. Rescisão contrato de trabalho. Não ocorrência. Atendimento posterior. Ocorrência. Benefício. Continuação. Justa expectativa. Legitimidade. Boa-fé. Supressio. Reconhecimento. Contrato. Manutenção. Indenização. Dano moral. Descabimento. Regime de exceção. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Contrato coletivo empresarial. Suspensão do contrato do trabalho. Irrelevância. Manutenção do pacto. Supressio. Justa expectativa quanto ao cumprimento do contrato da forma usualmente implementada. Conduta reiterada que cria direito subjetivo. Danos morais. Inocorrência.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de ressarcir os danos à saúde ocasionados por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do CCB/2002, art. 422 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Há perfeita incidência normativa, do CDC, Código de Defesa do Consumidor no... ()

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Doc. 211.0473.4000.0400

96 - STJ. Plano de saúde e direito processual civil. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Atribuição da autarquia, por expressa disposição legal e necessidade de harmonização dos interesses das partes da relação contratual. Caracterização como rol meramente exemplificativo. Ilegalidade. Questão técnica. Julgamento da causa, sem instrução processual. Error in procedendo. Anulação do acórdão recorrido e da sentença.

1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração... ()

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Doc. 220.8150.1113.4241

97 - STJ. plano de saúde e processual civil. Agravo interno. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ans. Caracterização como relação exemplificativa. Impossibilidade. Tema pacificado no âmbito do STJ, com estabelecimento de parâmetros objetivos. Alegação da parte autora/agravante, superveniente à interposição do agravo interno, de possível perda do interesse de agir em vista de alteração do rol da ans. Tratamento experimental. Expressa exclusão legal. Questões eminentemente técnicas subjacentes. Julgamento da causa, sem instrução processual para apuração válida dos fatos constitutivos de direito da parte autora. Inviabilidade. Error in procedendo. Cassação do acórdão recorrido e da sentença.

1 - A Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de a... ()

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Doc. 153.9805.0031.1500

98 - TJRS. Direito privado. Seguro saúde. Cláusula contratual. Internação hospitalar. Limite. Vedação. Lei 9.656/1998, art. 12, II, «a», «b». Associado. Co-participação. Percentual. Tratamento. Exigência. Descabimento. Apelação cível. Seguro. Plano de saúde. Limitação de cobertura. Prazo de internação. Hospital psiquiátrico. Aplicação do CDC. Percentual sobre o tratamento. Impossibilidade. Cobertura securitária devida.

«1. O contrato de seguro ou plano de saúde tem por objeto a cobertura do risco contratado, ou seja, o evento futuro e incerto que poderá gerar o dever de indenizar por parte da seguradora. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do, CCB/2002 - Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Há perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor nos contratos atinentes aos planos o... ()

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Doc. 211.7444.3002.5500

99 - STJ. Plano de saúde. Consumidor. Inadimplência. Rescisão contratual. Recurso especial. Direito civil. Direito do consumidor. Plano de saúde. Contrato. Inadimplência. Prazo de 60 (sessenta) dias. Rescisão. Não ocorrência. Manifestação inequívoca da vontade. Dever das partes. Operadora. Notificação. Iniciativa do consumidor. Comunicação expressa. Sucumbência recíproca. Honorários advocatícios. Contexto fático. Reexame. Súmula 7/STJ. Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II.

«1 - Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/1973 (Enunciado Administrativo 2/STJ e Enunciado Administrativo 3/STJ). 2 - Cinge-se a controvérsia a verificar se a inadimplência do consumidor, pelo prazo previsto na Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II, enseja a rescisão do contrato de plano de saúde, desonerando-o do pagamento das mensalidades que se vencerem após 60 (sessenta) dias. 3 - A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça co... ()

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Doc. 211.2171.2575.0550

100 - STJ. Planos e seguros de saúde. Recurso especial. Rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS. Ato estatal, do regime jurídico de direito administrativo, com expressa previsão em lei, ao qual se submetem fornecedores e consumidores da relação contratual de direito privado. Garante a prevenção, o diagnóstico, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades. Solução concebida e estabelecida pelo próprio legislador para harmonização dos interesses das partes da relação contratual, no exercício da missão institucional da ANS de defender o interesse público, no âmbito da saúde suplementar (Lei 9.961/2000, art. 3º, caput). Caracterização como exemplificativo. Desrespeito à tripartição de poderes e patente fator de encarecimento insustentável da saúde suplementar. Enunciado 21 das jornadas de direito da saúde do CNJ, propugnando a observância ao rol, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. Métodos que, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências. Sbe, não tem sequer evidência de eficácia, conforme notas técnicas do nat-jus. Vindicação de imposição de cobertura, pelo judiciário, em verificada supressão do poder regulador da autarquia especializada competente. Inviabilidade.

1 - Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai da Lei 9.656/1998, art. 10, § 4º c/c a Lei 9.961/2000, art. 4º, III, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa 439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração... ()

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