TJMG. RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA - CIRURGIA DE PTERÍGIO - RESPONSABILIDADE CIVIL - RESTITUIÇÃO DE VALORES - LUCROS CESSANTES - DANOS MATERIAIS E MORAIS. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E JUROS - LEI 14.905/2024.
A negativa de cobertura de procedimentos médicos por planos de saúde, quando não respaldada por justificativa legal ou contratual válida, configura falha na prestação do serviço, ensejando o direito à restituição dos valores pagos, com a devida atualização monetária. A recusa indevida de cobertura, além de caracterizar falha contratual, pode acarretar danos morais, em razão do transtorno e sofrimento imposto ao beneficiário, com a indenização fixada conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as particularidades do caso concreto. No que tange aos danos materiais, é devido o reembolso dos valores efetivamente desembolsados pelo paciente para a realização do procedimento, sendo incabível a retenção desses montantes em razão da negativa de cobertura. Em relação aos lucros cessantes, é imprescindível a comprovação do nexo de causalidade entre a negativa de custeio e a interrupção de atividades profissionais ou a geração de prejuízos financeiros diretos ao beneficiário. A Lei 14.905/2024 determina a utilização do IPCA como índice de correção monetária e da taxa Selic, deduzido o IPCA, para o cálculo dos juros de mora, nos termos dos CCB, art. 389 e CCB, art. 406.
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