TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELOS MÉTODOS ESPECÍFICOS DANVER, PROMPT OU DIR/FLOORTIME E DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES, ANTE DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL PARA QUE A PARTE RÉ CUSTEIE OU REEMBOLSE O TRATAMENTO INDICADO NA EXORDIAL E NO PEDIDO MÉDICO ACOSTADO NO INDEX 30174094 ATÉ A DATA DO NOVO LAUDO MÉDICO ATUALIZADO APRESENTADO NO INDEX 98317505, QUE PASSA A NORTEAR A COBERTURA A SER OBSERVADA NO MOMENTO (FONOTERAPIA QUE JÁ REALIZA ESPECIALIZADA NOS MÉTODOS PROMPT OU DIR/FLOORTIME, POR NO MÍNIMO DUAS HORAS SEMANAIS, TRATAMENTO POR TEMPO INDETERMINADO PARA TRATAR APRAXIA DE FALA), PERMANECENDO OBRIGADA AO CUSTEIO OU REEMBOLSO DO TRATAMENTO CONSIDERANDO O DIREITO À COBERTURA INTEGRAL, ATÉ MANIFESTAÇÃO MÉDICA QUE SUSPENDA TOTALMENTE O TRATAMENTO. FICA A RÉ OBRIGADA A GARANTIR AS TERAPIAS CONSTANTES NOS PEDIDOS MÉDICOS, SEM LIMITE DE SESSÕES E NA CLÍNICA MAIS PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO AUTOR, A EXPENSA DA RÉ, ATÉ MANIFESTAÇÃO MÉDICA QUE SUSPENDA INTEGRALMENTE O TRATAMENTO. CONDENO A RÉ AO PAGAMENTO DE VERBA COMPENSATÓRIA PELO DANO MORAL SUPORTADO PELO AUTOR NA QUANTIA DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). RECURSO DA RÉ QUE OBJETIVA A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS, EVENTUALIDADE, REQUER QUE O TRATAMENTO DO APELADO SEJA FEITO EM CLÍNICA CREDENCIADA. DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) QUE NECESSITA DE VÁRIOS TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS, INCLUINDO TRATAMENTO PSICOLÓGICO BASEADO EM ANÁLISE APLICADA DO COMPORTAMENTAL E COM O MÉTODO DENVER, FONOTERAPIA ESPECIALIZADA NO ATENDIMENTO DE CRIANÇAS COM AUTISMO COM OS MÉTODOS ESPECÍFICOS PROMPT OU DIR/FLOORTIME E TERAPIA OCUPACIONAL COM O MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL DE AYRES, CONFORME LAUDO MÉDICO CIRCUSNTANCIADO. CONTRATO SUBMETIDO AOS PRINCÍPIOS PROTETIVOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. REVELA-SE ABUSIVA CLÁUSULA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 340/TJERJ. AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE DEVEM DISPONIBILIZAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E INDISPENSÁVEIS À MANUTENÇÃO DA SAÚDE DOS BENEFICIÁRIOS E REEMBOLSO INTEGRAL. INCIDÊNCIA DO art. 1º §4º DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 566/2.022 DA ANS. SÚMULA 211/TJRJ. RESOLUÇÕES NORMATIVAS 539 E 566/2022 DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR QUE ALÉM DE CONTRARIAR O DEVER DE BOA-FÉ CONTRATUAL, VIOLA A LEGÍTIMA EXPECTATIVA DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS PACTUADOS E, ASSIM, DO ATINGIMENTO DO PRÓPRIO CERNE DO PACTO. PEDIDO ALTERNATIVO DE TRATAMENTO EM REDE PRÓPRIA QUE NÃO PROSPERA, JÁ QUE A REDE CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE NÃO OFERECE DISPONIBILIDADE ADEQUADA PARA ESSES TRATAMENTOS EM CLÍNICA PRÓXIMA DA RESIDÊNCIA DA CRIANÇA. REQUERIDA QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO AUTOR, NOS TERMOS DO CPC, art. 373, II. PRECEDENTES DESTA EGRÉGIA CORTE ESTADUAL. RECUSA DA RÉ QUANTO AO ADIMPLEMENTO DO DEVER AVENÇADO QUE SOMENTE CESSOU POR MEIO DE RECURSO AO PODER JUDICIÁRIO. DANO MORAL VERIFICADO. VERBETES SUMULARES 209 E 343 DESTE NOBRE SODALÍCIO. MANUTENÇÃO DA VERBA COMPENSATÓRIA A TÍTULO DE OFENSA IMATERIAL, CUJO ARBITRAMENTO OBSERVOU AS PECULIARIDADES DO CASO E OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO.
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