DOC. 577.8842.5840.9426

TJSP. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO ROL ANS. HONORÁRIOS MÉDICOS. PARCIAL PROVIMENTO. I.

Caso em Exame Apelação interposta contra sentença que julgou procedente Ação de Cobrança - «declaratória c/c obrigação de fazer», movida para reembolso de despesas médicas e hospitalares após negativa de cobertura de procedimentos de urgência. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a obrigatoriedade da cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS e (ii) a validade da negativa de reembolso integral dos honorários médicos. III. Razões de Decidir 3. Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608/STJ. 4. A negativa de cobertura para o procedimento ECMO é abusiva, dada a indicação médica urgente e necessária. 5. O reembolso dos honorários médicos deve seguir os limites contratuais, não havendo abusividade na exigência de procedimento administrativo para reembolso. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1 - A negativa de cobertura de tratamento prescrito fora do rol da ANS é abusiva quando há comprovação de eficácia e indicação médica fundamentada. 2- O reembolso de honorários médicos deve observar os limites contratuais, com procedimento administrativo necessário. Legislação Citada: CPC/2015, art. 85, §11; CDC, art. 51, IV e §1º, II; Lei 9.656/98, art. 35-C; Lei 14.454/22; STJ, Súmula 608; TJSP, Súmula 102. Jurisprudência Citada: STJ, REsp. Acórdão/STJ; TJSP, Apelação Cível 1004708-72.2021.8.26.0606, Rel. Theodureto Camargo, j. 07/08/2024; TJ-SP - AI: 20948270320228260000, Rel. Hertha Helena de Oliveira, j. 20/06/2022; TJSP; Apelação Cível 1152467-35.2023.8.26.0100; Relator (a): Rosana Santiso; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma IV (Direito Privado 1); Foro Regional XI - Pinheiros - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/11/2024; Data de Registro: 13/11/2024. Recurso a que se DA PARCIAL PROVIMENTO

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Decreto-lei 2.848/1940, art. 1 (CP).
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Decreto-lei 3.689/1941, art. 1 (CPP).
Decreto-lei 3.931/1941, art. 1 (LICPP).
Decreto-lei 5.452/1943, art. 1 (CLT).
Decreto 18.871/1929, art. 1 (Código Bustamante).
Decreto 24.643/1934, art. 1 (Código de Águas).
Lei 556/1850, art. 1 (CCom).
Lei 3.071/1916, art. 1 (CCB/1916).
Lei 4.737/1965, art. 1 (CE).
Lei 4.771/1965, art. 1 (Código Florestal).
Lei 5.172/1966, art. 1 (CTN).
Lei 5.869/1973, art. 1 (CPC).
DDHC/1789 0/1789, art. 1 (DDHC/1789).
DUDH 0/1948, art. 1 (DUDH/1948).
Constituição Federal/88 0/1988, art. 1 (CF/88).
Decreto 3.000/1999, art. 1 (Imposto de Renda. Regulamento).
Lei 7.210/1984, art. 1 (LEP).
Lei 7.565/1986, art. 1 (CBA (Aeronáutica)).
Lei 8.078/1990, art. 1 (CDC).
Lei 9.503/1997, art. 1 (CTB).
Lei 8.069/1990, art. 1 (ECA).
Decreto 4.382/2002, art. 1 (Tributário. ITR. Regulamento).
Decreto 4.524/2002, art. 1 (PIS/PASEP E COFINS. Regulamento).
Decreto 4.544/2002, art. 1 (IPI. Regulamento).
Lei 10.406/2002, art. 1 (CCB/2002).
Decreto 6.306/2007, art. 1 (Tributário. IOF. Regulamento).
Decreto 6.759/2009, art. 1 (Regulamento Aduaneiro).
Lei 13.105/2015, art. 1 (CPC/2015).
Lei 12.651/2012, art. 1 (Código Florestal/2012).
Decreto 9.580/2018, art. 1 (Imposto de renda. Regulamento).
Decreto-lei 925/1938, art. 1 (CJM - Código da Justiça Militar).
CE/MG 0/1989, art. 1 (CE/MG).