DOC. 447.3630.9470.7940

TJSP. PLANO DE SAÚDE -

Sentença de procedência parcial para condenar a ré ao custeio de tratamento multidisciplinar em rede credenciada ou, na sua falta, o reembolso integral, sob pena de pagamento direto ao prestador do serviço - Apelação da ré - Autor menor diagnosticado com transtorno do espectro autista - Negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar - Descabimento - Incidência do CDC - Súmulas 100 do TJSP e 469 do STJ - Existência de indicação médica expressa para o tratamento - Previsão de cobertura da patologia - Abusividade na conduta da ré reconhecida - Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça - Caráter taxativo do rol da ANS - Questão superada - RN 539/2022 da ANS ampliou cobertura de tratamento de paciente diagnosticado com transtorno global de desenvolvimento - Precedentes - Exclusão de equoterapia - Inviabilidade - Ré não comprovou existência de outras terapias eficazes para o tratamento prescrito, bem como de outros procedimentos adequados e eficientes previstos no Rol da ANS ainda não realizados - Ônus da prova era da ré, nos termos do CDC, art. 6º, VIII - Limite do reembolso que somente será devido quando existente rede credenciada, mas o autor optar por atendimento em rede particular - Exclusão, contudo, da terapia prescrita em ambiente natural como residência e escola - Falta de previsão contratual - Relatório médico não descreve impossibilidade de locomoção do paciente até a clínica - Precedentes - Do valor da indenização por danos materiais deve ser descontadas as quantias correspondentes à terapia em ambiente natural (residência e/ou escola), se houver, com apuração em liquidação de sentença - Danos morais - Ocorrência - Paciente menor de idade - Recusa injusta - Riscos de agravamento do quadro clínico devido ao atraso no atendimento - Fatos narrados ultrapassam o mero dissabor - Indenização devida - Fixação em R$ 10.000,00 - Quantia razoável que não merece redução - Sentença parcialmente reformada - RECURSO PROVIDO EM PARTE