TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO (INDEX 112789997 DO PROCESSO DE ORIGEM, PJE) QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ CUSTEASSE, INTEGRALMENTE, O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO À AUTORA, CONFORME LAUDO MÉDICO, NO PRESTADOR INDICADO NA EXORDIAL, EM ATÉ 48 HORAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$5.000,00. RECURSO DA RÉ AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO PARCIAL, TÃO SOMENTE PARA AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA AO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.
No caso em exame, discute-se fornecimento dos tratamentos indicados pelo médico assistente em local próximo da residência da Autora, diagnosticada como portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID10: F84.9 e F50.9), tendo o médico responsável prescrito tratamento com terapias multidisciplinares pelo modelo ABA de 20 a 40 horas semanais. Consoante a Resolução Normativa da ANS 539, de 23 de junho de 2022, foi alterada a Resolução Normativa - RN 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Na espécie, foi determinado o atendimento fora da rede credenciada, na hipótese de inexistência de profissionais, com as especialidades indicadas no laudo, em local próximo à residência do Autor. Nesse sentido, o STJ já decidiu pela validade da estipulação de rede credenciada de atendimento médico, contudo, reconheceu o direito de o segurado ser atendido fora dela em situações excepcionais, quando, por exemplo, não houver rede credenciada disponível ou quando se tratar de emergência (AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021; AgInt no AREsp. Acórdão/STJ, Rel. Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018). Dessarte, o Contratante tem direito ao fornecimento do tratamento em rede não conveniada pelo prazo suficiente para a sua recuperação, atentando-se para os direitos fundamentais à vida e à saúde constitucionalmente protegidos. Neste contexto, corre-se o risco de a eficácia dos tratamentos ficar comprometida com a redução na frequência e assiduidade precária, uma vez que têm por escopo o desenvolvimento da criança, com vistas a garantir o desenvolvimento físico e psíquico mais eficaz e proporcionar autonomia e melhor qualidade de vida ao infante. Ressalte-se que, na hipótese de conflito entre o contrato de plano de saúde e a prescrição médica que tem por escopo a otimização do tratamento do Reclamante, cabe privilegiar a indicação do médico assistente, não apenas por ter melhores condições de avaliação e decisão a respeito da eficácia do tratamento, mas, também, em prestígio do status constitucional do direito à saúde, consoante o CF/88, art. 6º. A respeito do acompanhante terapêutico, vale ressaltar que, em regra, consiste em auxiliar especializado no método ABA (Applied Behavior Analysis), exercido por psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, atuando na coleta de dados, com aplicação de técnicas e manejo de contingências, em diferentes contextos sociais. Todavia, tais atuações devem limitar-se ao atendimento na clínica especializada com atendimento multidisciplinar, pois sua atuação no ambiente escolar e/ou domiciliar, desborda a cobertura pelo plano de saúde, uma vez que o assistente terapêutico no âmbito escolar deve ser fornecido pela Instituição de Ensino, consoante disposto no Lei 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único, conjugada com o Decreto 8.368/14, art. 4º, § 2º e Lei 13.146/2015, art. 28, XVIII e § 1º. Precedentes.
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