DOC. 229.4959.9332.0312

TJRJ. Apelação. Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória. Contrato de plano de saúde administrado na modalidade de autogestão. Geap. Negativa de autorização para internação e realização de exames. Sentença de procedência, confirmando a tutela de urgência concedida. Ausência de relação de consumo. Autor beneficiário do plano de saúde que estava adimplente com suas obrigações e estava internado de forma domiciliar (home care), apresentando sintomas de «abdômen agudo», íleo paralítico, necessitando urgentemente se submeter a exame de raios X e ultrassonografia. Indicação de internação em hospital de Teresópolis, por impossibilidade de remoção. As autorizações só foram concedidas após o deferimento da tutela de urgência. Conduta abusiva da ré ao negar o direito aos procedimentos, por se tratar de matéria que envolve direito fundamental à saúde. Frustração da legítima expectativa quanto ao cumprimento do contrato. Pedidos julgados parcialmente procedentes para tornar definitiva a tutela de urgência deferida; condenar a 1ª ré a reembolsar as despesas médicas (R$2.713,58), e a pagar R$5.000,00 a título de danos morais, assim como pagar as custas e os honorários advocatícios, de 10% sobre a condenação. Pedidos julgados improcedentes em relação aos dois outros réus, condenado o autor ao pagamento dos honorários de sucumbência, também de 10% sobre o valor dado à causa. Apelos da autora e da 1ª ré. Preliminares rejeitadas. Corretamente afastada a litispendência arguida, levando em consideração que o Processo 0011849-77.2020.8.19.0061 derivava do serviço de home care (AC 0330181-68.2021.8.19.0001 desprovida), ao passo que nos presentes autos foi requerida a tutela de urgência para que o plano de saúde autorizasse os exames solicitados pelo médico do autor em hospital próximo à sua residência, havendo emergência, ignorada pela ré ao negar as providências reclamadas. Com o óbito, o autor foi substituído pela filha, 1ª apelante. A ré, 2ª apelante, alega que tentou providenciar a transferência do autor para o Hospital São Bernardo, na Barra da Tijuca-RJ, no qual havia vaga de internação e que os exames solicitados no Hospital São José, em Teresópolis, não foram autorizados porque dito Hospital não era credenciado. Assinalou a ré que, não obstante à existência de rede credenciada, o autor optou por realizar o procedimento em Hospital não credenciado, pelo que deveria arcar com os custos, nos termos da Lei 9.656/98, art. 12 (possibilidade de exclusão de reembolso quando houver rede credenciada). Alegação que não se sustenta. Foram realizados os exames e constatada a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, com urgência, o que foi mais uma vez negado pela 1ª ré, o que motivou a propositura de nova demanda. A ré é entidade administrada pelos próprios beneficiários em autogestão, não sendo aplicável o CDC. Aplica-se aqui o verbete sumular 608 do STJ. Nada obstante, vale salientar que o contrato de seguro saúde é típico contrato de adesão, devendo ser interpretado na forma mais favorável ao segurado sendo regido por cláusulas gerais, aplicando-se ainda com mais razão, os princípios dentre os quais avulta o da boa-fé contratual, como previsto nos arts. 421, 422 e 423 do Código Civil. Dever dos planos de saúde de garantir aos conveniados os tratamentos necessários à integral recuperação de sua saúde, sob risco de descumprimento da própria finalidade do contrato, além da violação do princípio da dignidade da pessoa humana. CF/88, art. 1º, III. Necessidade emergencial da realização do procedimento cirúrgico, considerando-se a frágil saúde do nonagenário autor, bem como a constatada contraindicação de sua remoção para outro hospital. Questões incontroversas. As alegações da 1ª ré não procedem, eis que o hospital em que se pretendia a internação do autor não pertence à sua rede credenciada e, ainda, a ausência de vagas em hospitais da rede credenciada próximos à residência do paciente, tendo sido providenciada a remoção para Hospital localizado na Barra da Tijuca. Inteligência dos arts. 12, VI, e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98. Obrigatória a cobertura do atendimento em hospitais não integrados da rede credenciada do plano de saúde, bem como o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano nos limites das obrigações contratuais, em caso de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou rede credenciada. Deve a 1ª ré também restituir à parte autora as despesas realizadas no hospital conforme documentos adunados (fls. 96/97). A indevida recusa gera o dever de reparar o dano moral suportado, consoante a orientação jurisprudencial deste Tribunal no seu verbete sumular 337. O valor arbitrado, de R$5.000,00, não se mostra adequado, devendo ser majorado para R$10.000,00 para adequá-lo ao disposto no art. 944 do Código Civil («A indenização mede-se pela extensão do dano») e aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, para compensar todo o sofrimento experimentado pelo autor e os seus. Precedentes específicos deste Tribunal de Justiça. Provido apenas o apelo da parte autora.