STJ. Plano de saúde agravo interno. Estabelecimento de rede credenciada. Possibilidade, por expressa previsão legal na legislação de especial de regência. Procedimento cirúrgico eletivo realizado em nosocômio situado na capital de outro estado, em hospital de alto custo, unilateralmente escolhidos e impostos pelo usuário. Cobertura contratual. Inexistência. Tema pacificado no âmbito do STJ.
1 - Por um lado, a Lei 9.656/1998, art. 12, VI estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze. Por outro lado, «como segundo fundamento autônomo, a Lei 9.656/1998, art. 16, X expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência» (AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020).
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