DOC. 908.4081.8454.9680

TJRJ. APELAÇÃO INTERPOSTA POR UNIMED SÃO GONÇALO CONTRA SENTENÇA QUE, NOS AUTOS DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AJUIZADA POR AUTORA, NASCIDA EM 13/05/2014, JULGOU PROCEDENTE OS PEDIDOS, CONFIRMANDO, A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM ID 16617991, PARA CONDENAR A UNIMED NA OBRIGAÇÃO DE AUTORIZAR O TRATAMENTO DE SAÚDE DA AUTORA, DIAGNOSTICADA COMO TRANSTORNO FÓBICO ANSIOSO (AUTISMO) (CID 11 F40), UTILIZANDO O MODELO ABA (APPLILED BEHAVIOR ANALYSIS), CONSTITUÍDO EM HIDROTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE, PSICOPEDAGOGIA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, NA FREQUÊNCIA DE 4 VEZES NA SEMANA, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA, NO MUNICÍPIO DE BOM JESUS DO ITABAPOANA. CASO INVIÁVEL O FORNECIMENTO, O JUÍZO DETERMINOU O CUSTEIO PARA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA CLÍNICA MUNDO THEO, NO PRAZO DE 5 (CINCO) DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00 (QUINHENTOS REAIS), LIMITADA AO QUANTUM DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS) PELO DESCUMPRIMENTO DA ORDEM. INCONFORMADA, A UNIMED APELA. ARGUMENTA QUE NÃO PODE SER COMPELIDA A CUSTEAR TRATAMENTO REALIZADO POR MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS, EIS QUE POSSUI AMPLA REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE QUE ATENDEM ÀS NECESSIDADES DA APELADA. INFORMA QUE NÃO RECUSOU AS TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES SOLICITADAS, APENAS RECUSOU O MÉTODO ABA E A HIDROTERAPIA. REQUER A REFORMA DO JULGADO. NÃO ASSISTE RAZÃO À UNIMED. PRELIMINARMENTE, CONSOANTE PACIFICADO PELO COL. STJ: O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO COM TRATAMENTO/ATENDIMENTO DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA PODE SER ADMITIDO SOMENTE EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS, TAIS COMO A INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL E URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. OUTROSSIM, O STJ TAMBÉM POSSUI POSICIONAMENTO NO SENTIDO DE QUE O PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO O TIPO DE TERAPÊUTICA INDICADA POR PROFISSIONAL HABILITADO NA BUSCA DA CURA DO PACIENTE, MOTIVO PELO QUAL DEVE ARCAR COM AS DESPESAS RELATIVAS AO TRATAMENTO MÉDICO, NOS LIMITES DO CONTRATO, NOS MOLDES REQUERIDOS E DEFINIDOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ASSISTE À AUTORA. NO CASO EM EXAME, A UNIMED, ORA APELANTE, INFORMA, EM ÍNDICE 19047907, QUE, EM CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL, DISPONIBILIZOU O TRATAMENTO DA AUTORA NA CLÍNICA SOLICITADA, ISTO É, NA CLÍNICA THEO MUNDO. CONSIDERANDO QUE AS PARTICULARIDADES DO CASO EM EXAME E A AUSÊNCIA DE TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DA PACIENTE CONFIGURAM HIPÓTESE EM QUE O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS, COMO JÁ VEM FAZENDO NA CLÍNICA THEO MUNDO. DESTACO QUE A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 ALTEROU A RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, PARA REGULAMENTAR A COBERTURA OBRIGATÓRIA DE SESSÕES COM PSICÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E FONOAUDIÓLOGOS, PARA O TRATAMENTO/MANEJO DOS BENEFICIÁRIOS PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. ASSIM, A PARTIR DE 01/07/2022, PASSOU A SER OBRIGATÓRIA A COBERTURA DE QUALQUER MÉTODO OU TÉCNICA QUE SEJA INDICADO POR UM ESPECIALISTA. A LEI 13.146/2015 PREVÊ QUE A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ARTICULADOS, COM ATUAÇÃO INTERSETORIAL, NOS DIFERENTES NÍVEIS DE COMPLEXIDADE, DEVE SER PRÓXIMO AO DOMICÍLIO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA. POR FIM, «SEGUNDO A MINISTRA NANCY ANDRIGHI, NO RESP 2.043.003, A INOBSERVÂNCIA DE PRESTAÇÃO ASSUMIDA NO CONTRATO, O DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL QUE DETERMINA A COBERTURA OU A VIOLAÇÃO DE ATOS NORMATIVOS DA ANS PELA OPERADORA PODEM GERAR O DEVER DE INDENIZAR, MEDIANTE O REEMBOLSO INTEGRAL, ANTE A CARACTERIZAÇÃO DA NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA". NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO.