DOC. 890.4149.1016.7763

TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE CARCINOMA DA MAMA DIREITA. PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. DISCUSSÃO ACERCA DO VALOR DO REEMBOLSO DAS DESPESAS E DA CAUSAÇÃO DE DANOS MORAIS. RETIFICAÇÃO PARCIAL DO DECISUM.

Caso concreto. Constituem fatos incontroversos da presente demanda que a consumidora se submeteu a um procedimento cirúrgico com profissionais de fora da rede credenciada da operada por escolha própria, que houve um pedido de reembolso no importe total de R$ 17.605,00 e que a operadora procedeu à restituição de apenas R$ 1.686,90. Usuária que afirmou que fazer jus ao reembolso integral das despesas apresentadas, que a negativa configurou ato ilícito e que sofreu danos materiais e morais, dos quais pretendeu ser ressarcida. Prestadora que, em sua defesa, sustentou que o reembolso se deu nos exatos termos e limites do contrato firmado. Sentença que reconheceu a ilicitude da conduta da operadora e a condenou a pagar à beneficiária as quantias de R$ 15.918,10 a título de danos materiais e de R$ 3.000,00, de danos morais. Deveras, a despeito da validade, em tese, da limitação contratual do valor de reembolso, em concreto, as circunstâncias evidenciaram que a averiguação do quantum demandaria, por parte do consumidor hipossuficiente, a realização de cálculos complexos sem que sequer lhe fossem informados, de modo claro e prévio, os parâmetros de aferição. Cláusulas do contrato sub judice, mormente as que tratam de reembolso, que foram redigidas de forma obscura, confusa e imprecisa, em afronta aos arts. 6º, III e IV, 30 e 31, todos da Lei 8.078/1990. Consequente nulidade das indigitadas cláusulas. Precedentes. Falha da prestação de serviço evidenciada a caracterizar a responsabilidade civil da operadora na espécie. Dano material. Obrigação de a operadora reembolsar integralmente as despesas comprovadamente realizadas nos autos. Decotada, no entanto, a quantia referente à consulta e ao tratamento de ozonioterapia, porquanto se tratar de um procedimento ainda experimental, cuja aplicação para casos como o da paciente não se encontra autorizado. Verba, assim, aquietada em R$ 11.213,10. Dano moral. Configuração in re ipsa, decorrente da própria conduta ilícita em si da operadora de plano de saúde. Violação a direitos da personalidade da vítima. Quantum reparatório: Utilização de método bifásico para arbitramento. Valorização, na 1ª fase, do interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos). Destaque, na 2ª fase, para circunstâncias próprias do caso concreto, relacionadas à gravidade do fato em si, ao comportamento do ofensor e às consequências para a vítima. Valor arbitrado em sentença que se mostrou aquém de atender os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e dissonante de precedentes desta Corte, pelo que merece ser exasperado para R$ 12.000,00. PROVIMENTO PARCIAL DOS RECURSOS.