TJRJ. Plano de saúde. Ação de conhecimento, com pedido de tutela antecipada, objetivando o Autor que a Ré custeasse o tratamento multidisciplinar que lhe foi prescrito, em razão de ser diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com pedido cumulado de condenação da Ré ao pagamento de R$3.782,66, referentes à diferença apurada entre os valores pagos e não reembolsados, além do pagamento de R$15.000,00, a título de indenização por dano moral. Sentença que julgou procedente o pedido, para, confirmando a tutela antecipada, determinou que a Ré procedesse «à autorização de cobertura integral e sem limitação de de sessões das terapias necessárias ao Autor, indicadas no laudo médico. Na hipótese de ausência de profissionais credenciados ao plano de saúde do Autor, próximos à sua residência e que utilizem o método indicado pelo médico, foi determinado que a Ré procedesse ao reembolso integral das despesas comprovadamente efetuadas, além de fonoaudiologia, com novo método, PECS; psicomotricidade, musicoterapia e psicopedagogia, estas, 1x na semana com 1 hora de duração; terapia alimentar 2x na semana com 1 hora de duração, além da condenação da Ré ao reembolso de todos os gastos suportados pelo Autor com o tratamento não custeado integralmente pela Ré, a serem apurados em liquidação de sentença, além do pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral. Apelação da Ré. Criança, com 06 anos de idade, que apresenta diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, necessitando de tratamento imediato através do modelo PROMPT e ABA, afirmando não encontrar na rede credenciada profissionais especializados neste tipo de tratamento, com a periodicidade indicada e próximo à sua residência. Sentença que, corretamente, determinou que a Apelante arque com o tratamento recomendado ao Apelado, conforme prescrição médica apresentada, uma vez que o transtorno de que é portador tem cobertura contratual. STJ que firmou o entendimento no sentido de que o reembolso das despesas médico hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como, no caso de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Opção do Apelado, ante a ausência de alternativa, por realizar as terapias em clínica particular não credenciada. Apelante que não comprovou que disponibiliza clínicas capacitadas para o tratamento que foi recomendado ao Apelado, que lhe impõe o dever de reembolsar integralmente os valores gastos com o tratamento. Precedentes do TJRJ. Falha na prestação do serviço decorrente da insuficiência da rede credenciada para o tratamento do Apelado e as dificuldades para sua cobertura, que acabam por ter a repercussão de uma recusa. Dever de indenizar. Dano moral configurado. Quantum indenizatório condizente com a repercussão dos fatos em discussão e com o caráter pedagógico do instituto. Aplicação da Súmula 343/TJRJ. Desprovimento da apelação.
Não perca tempo. Cadastre-se e faça agora sua assinatura ADM Direito