TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. RECUSA. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA. PARCIAL REFORMA QUE SE IMPÕE. 1.
Cinge-se a controvérsia posta neste recurso à verificação da obrigação do réu de, em tutela de urgência, autorizar e custear o tratamento multidisciplinar da primeira agravante, portadora de Transtorno do Espectro Autista. 2. Agravado que recusou a cobertura na via administrativa porque o contrato ainda estava no prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias e a hipótese, segundo ele, não seria de urgência ou emergência. 3. Neste recurso, aduz, ainda, que a agravante, diante do quadro preexistente de TEA, devidamente informado na contratação, e com relação a algumas das terapias, está submetida à CPT (cobertura parcial temporária). 4. Hipótese, contudo, que, dentre todas as terapias indicadas, nenhuma se encaixa naquelas que se submetem à CPT, que, segundo o contrato, tem carência de 24 (vinte e quatro) meses. Proposta de admissão trazida pelo réu que menciona expressamente quais são os procedimentos, exames e tratamentos insertos naquele regime diferenciado, e não há menção expressa a qualquer das terapias indicadas, especialmente equoterapia, musicoterapia e hidroterapia. 5. Desnecessidade de se perquirir se há a situação de urgência ou emergência, prevista no Lei 9.656/1998, art. 35-C, porque, quando do julgamento deste agravo, o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) já havia sido ultrapassado. 6. Editada em 23/06/2022, a Resolução Normativa ANS 539/2022 alterou a Resolução Normativa 465/2021 para ampliar as regras de cobertura assistencial aos usuários de plano de saúde com transtornos globais de desenvolvimento. Por outro lado, diante dos questionamentos formulados, a ANS exarou o Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, no qual se lê a expressa exclusão da equoterapia, hidroterapia, terapias com emprego de vestes especiais - suits, Pilates, Reeducação Postural Global (RPG) e assistente/acompanhante terapêutico em ambiente natural. 7. Precedentes recentes do E. STJ e deste Tribunal que determinam cobertura obrigatória para equoterapia e musicoterapia. 8. Laudo médico apresentado pela agravante que indica com clareza os motivos pelos quais é necessário que a clínica de atendimento seja próxima à sua residência. 9. Agravo parcialmente provido para deferir, em parte, a tutela de urgência pleiteada e determinar ao réu que forneça a cobertura dos tratamentos nos moldes indicados no laudo médico apresentado, à exceção da hidroterapia e acompanhante terapêutico em ambiente natural, em clínica credenciada qualificada e próxima à residência da beneficiária, ou, subsidiariamente, caso não haja profissionais e clínicas qualificados na rede credenciada, que promova o custeio ou o reembolso dos tratamentos em clínica particular de escolha da operadora.
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