TJSP. APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
Sentença de procedência condenando a ré a disponibilizar ou custear os tratamentos de fonoaudiologia pelo método PROMPT e de terapia ocupacional pelo método de Integração Social. Recurso de apelação da ré e adesivo do autor. Sentença citra petita. Pedido de indenização por danos morais não apreciado. Julgamento do pedido na forma do art. 1.013, § 3º, III, do CPC. Autor diagnosticado com apraxia da fala (Síndrome Perisylviana). Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde do contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Alterações introduzidas pelas RN/ANS 539/22 e 541/22 que regulamentam a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a todos os beneficiários, desde que haja indicação médica. Excepcionalidade permitida segundo alterações introduzidas pela Lei 14.454/1922 ao art. 10, §12 e §13 da Lei 9.656/98. Obrigatoriedade de cobertura contratual. Enunciado 39 desta C. Câmara. Terapias indicadas com previsão no rol da ANS, conforme se extrai das Resoluções Normativas 465 e 469/2022, bem como da Resolução Normativa 539, de 23 de junho de 2022, alterou a Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021. A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou em 23/06/2022 a RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/22 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Enunciado 39.2 desta C. Câmara para admitir a obrigatoriedade de cobertura das terapias pelos métodos PECS e PROMPT. Nota Técnica 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, justificadora da RN/ANS 539/2022, elenca o método ABA como uma das abordagens eficazes e seguras e, em seu sítio eletrônico, além de reiterar a validade da técnica, ainda defende a da Integração Sensorial e PECS (Picture Exchange Comunication System). PROMPT reconhecido pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia como um dos métodos aptos a cuidar dos distúrbios da fala. Obrigatoriedade de cobertura contratual. Reembolso integral, caso a operadora não disponha de prestadores habilitados dentro da área de abrangência geográfica, nos termos da Lei 9.658/98, art. 12, VI e RN/ANS 259/2011. Danos morais. Inocorrência. Discussão a respeito do alcance do contrato. Mero inadimplemento ora sanado pela prestação jurisdicional. Incapacidade cognitiva do autor de compreender os efeitos da negativa. Parcial procedência da pretensão. Distribuição equânime das verbas de sucumbência. Recurso da ré provido em parte, desprovido o do autor.
Não perca tempo. Cadastre-se e faça agora sua assinatura ADM Direito