DOC. 667.7625.7173.2302

TJRS. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSÁRIA OBSERVÂNCIA AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.  TERAPIA ABA. DEVER DE COBERTURA. RESOLUÇÃO 539/2022 DA ANS.

​Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo, que ​ deferiu a tutela postulada para o fim de determinar o  imediato custeio dos tratamentos ao menor com o fornecimento do ​tratamento multidisciplinar com psicóloga; psicopedagoga; terapeuta ocupacional e fonoaudióloga; observando os detalhamentos indicados no laudo médico (1.6), sob pena de multa diária, arbitrada em R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento, limitada ao custo do tratamento.Nos termos da Súmula n.608/STJ, adequada à dicção do Lei n.9656/1998, art. 35-G, ficou expresso que o Código do Consumidor (CDC) tem aplicação subsidiária aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de saúde. Imprescindível considerar que afora a instituição do Plano-Referência de Assistência à Saúde, forte no Lei n.9656/1998, art. 10, que garante o mínimo assistencial de caráter negocial privado, há, igualmente, a faculdade de o consumidor contratar plano de assistência à saúde de natureza superior e com maior cobertura, consoante faculta o art. 12 do mesmo Diploma Legal. Ambos são regulados pela ANS, a diferença é o valor da contraprestação, o que infirma concluir que é inexorável considerar a natureza da negociação e a espécie de plano assistencial privado em litígio.O Plano de Referência estabelece exceções (art. 10, I a X, Lei n.9656/98), ou seja, hipóteses de não-cobertura, ressalvando-se a contratação facultativa complementar (art. 12) e admissão por regulação da ANS (art. 10,§1º), que poderá inclusive abranger transplantes e procedimentos de alta complexidade (art. 10,§4º). Como consectário, não há como fugir do caráter limitador e taxativo do rol atualizado da ANS, agência reguladora, veiculado via Resoluções, sob pena de colocar em risco a saúde financeira e existencial dos próprios Planos Privados de Saúde.Vislumbro  que o contrato de plano de saúde objeto da demanda foi firmado antes da vigência da Lei 9.656/98, não tendo sido adaptado na forma de seu art. 35. Portanto, em consonância com a tese firmada pelo STF ao julgar, em repercussão geral, o RE 948634, as disposições da Lei 9.656/1998 não se aplicam à hipótese. Entretanto, a controvérsia deve ser resolvida, por conseguinte, com base nas disposições do contrato e do CDC, cujo art. 47 define que as cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Assim, não havendo exclusão expressa de cobertura, revela-se injustificada a recusa da operadora do plano de saúde.No caso telado, vislumbro que o menor foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), CID10: 6A02, necessitando, com urgência, realizar acompanhamento multidisciplinar com psicóloga; psicopedagoga; terapeuta ocupacional e fonoaudióloga, através do método «ABA". Relativamente à concessão do tratamento multiprofissional com a metodologia ABA ressalto que a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente aprovou a Resolução Normativa 539/2022, que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento. De acordo com a referida normativa, com vigência a partir de 01º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicando pelo médico assistente para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).Ressalto que a determinação do fornecimento do tratamento, consoante os método prescrito pelo médico assistente, deve ser observada, obviamente que junto à  a rede credenciada do plano de saúde, em não havendo profissionais habilitados no plano de saúde é obrigação do mesmo fornecê-lo.AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO