DOC. 666.4095.0014.2320

TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES - TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MENOR IMPÚBERE.

Decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar ao réu que, no prazo de 5 dias úteis, autorize e custeie integralmente todo o tratamento necessário ao autor, nos precisos termos solicitados no laudo médico, na rede credenciada, nas proximidades da residência do autor e com as especialidades indicadas, sob pena de multa diária de R$500,00; ressaltou que caso a modalidade do plano do autor preveja coparticipação, esta será cobrada nos termos do contrato; determinou que observe a ré que caso não haja clínica credenciada com os tratamentos e expertises necessárias próximo à residência do pequeno autor o reembolso dos tratamentos será integral, desde que os gastos sejam devidamente comprovados. Restou comprovado que a parte autora, menor impúbere, apresenta transtorno do espectro autista, sendo-lhe prescritos tratamentos multidisciplinares a fim de amenizar os efeitos de sua condição e ajudá-la na integração social. Resolução Normativa 539/2022, emanada da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ampliou as regras de cobertura para tratamento dos pacientes portadores do transtorno de espectro autista, ressaltando que o plano de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. RN 541/2022 revogou as Diretrizes de Utilização das sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, deixando de limitar o número de consultas. Lei 14.454/1922 que mitigou a taxatividade do Rol da ANS para considerá-lo referência básica para cobertura dos planos de saúde e impôs condições para o tratamento não incluído na lista, quais sejam: 1) tenha eficácia comprovada cientificamente; 2) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou 3) seja recomentado pelo menos por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. A musicoterapia integra a tabela de procedimentos do SUS, o que faz crer que tenha eficácia comprovada cientificamente. Precedentes. Conforme pareceres técnicos 25 de 2021 e 2022 da ANS, o acompanhante terapêutico é excluído da cobertura obrigatória, por não haver evidência científica de sua eficácia para o tratamento. Precedentes desta Corte. Determinação de realização do tratamento fora dos estabelecimentos de saúde extrapola o âmbito de atuação de plano de saúde e não guarda nenhuma pertinência com o contrato de plano de assistência médico-hospitalar firmado entre as partes. Diante da taxativa exclusão, impõe-se o afastamento da determinação de autorização ou custeio do acompanhante terapêutico. O STJ decidiu que o plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de (I) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e (II) urgência ou emergência do procedimento (STJ. 2ª Seção. EAREsp. Acórdão/STJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 (Info 684). Na hipótese de tratamento fora da rede credenciada, por opção do consumidor, o reembolso deverá ser efetuado nos limites do contrato. Multa diária de R$500,00 limitada a R$10.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. No que se refere ao local do atendimento, é importante que se dê no município da residência do autor. Decisão parcialmente reformada para excluir a obrigatoriedade de cobertura com acompanhante terapêutico e fazer constar que, na hipótese de tratamento fora da rede credenciada, por opção do consumidor, o reembolso deverá ser efetuado nos limites do contrato e, ainda, que o atendimento deve ser realizado dentro do município da residência do autor, bem como para limitar o valor da multa a R$10.000,00, mantendo-se, no mais, a decisão recorrida. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.