DOC. 659.4385.1018.1665

TJRJ. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA QUE SE REJEITA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

Cerceamento de defesa. A apelante alega a existência de cerceamento do direito de defesa, aduzindo que as partes não foram instadas a se manifestarem em provas e que a prova pericial seria imprescindível para resolução da controvérsia. A preliminar deve ser rejeitada, beirando a má-fé. Ao contrário do que afirma a apelante, conforme se nota do ato ordinatório de fls. 160, as partes foram indevidamente intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir. Inclusive, inexiste cerceamento de defesa a ser reconhecido quando se nota a manifestação da apelante, às fls. 164. Ora, se a própria apelante afirmou que, em seu entendimento, a demanda prescinde de produção de outras provas, tratando-se de matéria de direito, como pode agora alegar nulidade decorrente de cerceamento de defesa? Trata-se de venire contra factum proprium, não merecendo, prosperar, portanto, a preliminar suscitada. Mérito. No caso dos autos, conforme o laudo médico constante de doc. 27, o autor é portador de diabetes tipo 1 desde a infância e apresenta hipoglicemias graves e assintomáticas, condição que aumenta o risco de crise convulsivo e perda da consciência. Por conta de tal condição, foi solicitado pelo médico o fornecimento de bomba de insulina acoplada ao sensor de glicose. Nada obstante, solicitada autorização junto ao plano de saúde, não houve resposta da operadora até o ajuizamento da ação. Com efeito, tendo sido prescrito o tratamento para a melhora do quadro de saúde do autor, mostra-se abusiva a conduta da agravante em negar a respectiva cobertura pela falta de previsão no rol taxativo da ANS. Importante salientar que o critério que deve nortear o procedimento adequado a ser empregado não é o administrativo, tampouco o pecuniário, mas o critério médico. Na realidade, quem deve definir o cabimento da técnica e meio adequados é o profissional responsável, pois ele poderá demonstrar melhor a necessidade e a ajustamento para o pronto restabelecimento da saúde do paciente. Não se pode transferir qualquer risco ao paciente, sendo defeso causar prejuízo ao seu tratamento. Nesse sentido, certo é que a jurisprudência dos Tribunais vem afastando a conduta de negativa de custeio de medidas e medicamentos que integram o tratamento, uma vez que a sua necessidade, devidamente prescrita pelo médico responsável, consiste em desdobramento do próprio serviço médico-hospitalar segurado. Sendo assim, a negativa de custeio das medidas inseridas no tratamento consiste em recusa ao próprio procedimento terapêutico previsto na cobertura contratual. Vale dizer, em atendimento à função social do contrato, a previsão de cobertura sobre determinada moléstia inclui todo o custeio necessário de tratamento, salvo expressa cláusula limitativa não abusiva ou oferecimento de alternativa comprovadamente eficaz. Nenhuma das hipóteses de exclusão se verifica nos autos. Além disso, ao contrário do que supõe o prestador de saúde, não se verifica impossibilidade de cobertura em razão de o procedimento não estar incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS. A questão foi apreciada pelo STJ, conforme notoriamente divulgado, nos EResp . 1.886.929/SP e EResp . 1.889.704/SP no sentido de rol da ANS ser de taxatividade mitigada. Assentou o Colendo STJ que o rol da ANS é, via de regra, taxativo, podendo, todavia, ser determinada a cobertura obrigatória de tratamento não incorporado se superadas todas as alternativas constantes do rol, sem sucesso, desde que a medida não tenha sido expressamente excluída pela ANS e com comprovação científica de eficácia comprovada. Na hipótese em tela, como dito alhures, a parte autora sofre de Diabetes com grave quadro de hipoglicemia, dependendo da bomba de infusão externa contínua como recurso terapêutico, sob pena de risco de vida. Por outro lado, de fato, a Conitec não recomendou a inclusão do procedimento por Bomba de Infusão no âmbito do SUS por ausência de comprovação de suficiente de benefício superior ao tratamento tradicional por múltiplas doses, conforme Relatório CP08 / 2018. Todavia, trata-se de estudo do ano de 2018, não atual. A pesquisa mais recente foi realizada pelo NAT-JUS junto ao CNJ (nota técnica 62955 / 2022), concluindo de forma favorável a evidência científica do tratamento por bomba em vez das múltiplas doses, em razão do maior controle glicêmico para glicemias graves, tendo em vista o sensor de glicose da bomba. O estudo leva em consideração o relatório da Conitec, rebatendo-o no sentido de que o uso da Bomba não consiste em mera comodidade do paciente por não precisar utilizar múltiplas injeções por seringas. Desse modo, preenchidos os requisitos de obrigatoriedade de cobertura fora do rol da ANS, tal como fez a sentença. Por fim, não houve impugnação recursal referente à condenação por danos morais. Rejeição da preliminar. Recurso desprovido.