TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS INDICADAS EM LAUDO MÉDICO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.
Irresignação de ambas as partes. Ré que pretende a improcedência do pedido. Autora que pugna pela fixação de danos morais. Laudo médico que recomenda a realização das terapias de reabilitação para estimular o desenvolvimento neuropsicomotor. Operadora de plano de saúde que não pode se esquivar de autorizar o tratamento necessário ao paciente, sob alegação de inexistência de diretrizes da ANS para cobertura obrigatória. Rol de procedimentos da ANS que é, em regra, taxativo, conforme entendimento pacificado no STJ, ficando ressalvada a possibilidade de tratamento não previsto no rol da ANS, caso não haja substituto terapêutico ou que tenham sido esgotados os procedimentos elencados naquele rol, havendo aprovação técnica e evidências de sua eficácia. Terapias destinadas à evolução do quadro da criança. Cláusula limitativa de risco, vinculando o tratamento à previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, que inviabiliza o controle da doença coberta contratualmente, frustrando a finalidade do contrato, e colocando em risco de vida o paciente. Obrigatoriedade de atendimento apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Abusividade da cláusula limitativa de risco que vincula o tratamento à previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o que inviabiliza o controle da doença, frustrando a finalidade do contrato. Recusa indevida que caracteriza falha na prestação do serviço. Danos morais caracterizados. Comportamento da ré não pode ser entendido como mero descumprimento contratual e situação que não se caracteriza como simples aborrecimento. Verba indenizatória que ora se arbitra em R$ 8.000,00 (oito mil reais). Precedentes. Condenação da ré ao pagamento da integralidade dos ônus sucumbenciais. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA.
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