TJRJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TDAH. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL. ADEQUAÇÃO DA MULTA COMINATÓRIA COM FIXAÇÃO DE TETO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. 1.
Interposição de recurso pela operadora de plano de saúde que pretende a reforma da decisão de primeiro grau que, na ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para a autora, criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). 2. Na decisão liminar, a ré foi compelida a suportar os custos de terapias como psicologia, fonoaudiologia, psicomotricidade, psicopedagogia, integração sensorial e acompanhamento terapêutico em ambiente natural. 3. A agravante sustentou ausência de cobertura contratual e legal para parte dos tratamentos e pleiteou a fixação de teto para a multa diária imposta. 4. A concessão da tutela de urgência baseia-se na análise da probabilidade do direito e do perigo de dano, elementos que se verificam quando há prescrição médica clara e fundamentada indicando a necessidade do tratamento para assegurar o direito à saúde do paciente, especialmente em casos envolvendo crianças com TEA. 5. A prescrição médica detalhada juntada aos autos descreve a necessidade de múltiplas terapias, como psicologia, fonoaudiologia, psicomotricidade, integração sensorial e psicopedagogia, além de atendimento por método ABA, demonstrando abordagem individualizada e especializada. 6. O STJ tem afirmado a possibilidade de mitigação da taxatividade do rol da ANS, desde que demonstradas prescrição médica e eficácia do tratamento. Assim, a recusa de cobertura para as terapias regularmente prescritas se revela abusiva. 7. A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece como legítima a cobertura de tratamentos multidisciplinares voltados a pacientes com TEA e TDAH, ainda que não incluídos no rol da ANS, desde que haja fundamentação clínica e respaldo técnico. 8. A Resolução Normativa 539/2022 da ANS ampliou a proteção ao paciente com TEA, exigindo que as operadoras assegurem atendimento por profissional habilitado a aplicar o método indicado pelo médico assistente, eliminando limites de sessões e reforçando a prioridade da prescrição médica. 9. Entretanto, no tocante ao acompanhamento terapêutico em ambiente natural (residência e escola), inexiste obrigação legal ou contratual de cobertura, conforme entendimento reiterado da ANS, que exclui expressamente tal serviço do rol de cobertura obrigatória. 10. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que o custeio de assistente terapêutico em ambiente natural extrapola os limites da cobertura obrigatória dos planos de saúde, especialmente por se tratar de intervenção fora de estabelecimento clínico. 11. Quanto à multa cominatória fixada em caso de descumprimento da decisão judicial, embora adequada em sua essência como meio de coerção ao cumprimento da obrigação de fazer, sua limitação a um valor máximo mostra-se necessária para assegurar proporcionalidade e evitar enriquecimento sem causa. 12. A limitação do valor da multa ao teto de R$ 20.000,00 preserva a efetividade da medida judicial sem implicar em sanção desproporcional, podendo ser revista pelo juízo de origem em caso de descumprimento reiterado. 13. Parcial provimento do recurso.
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