TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO AUTORAL DE REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS DE INTERNAÇÃO E CIRURGIA REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA, QUE NÃO MERECE ACOLHIMENTO.
O cerne da controvérsia recursal consiste em verificar se há ou não responsabilidade da operadora de plano de saúde acerca do reembolso integral relativo aos custos da cirurgia realizada pelo beneficiário em hospital não integrante de sua rede credenciada, em razão de alegada urgência. De acordo com autora, após ter sido submetida a cirurgia para estabilização de fratura, apresentou fortes dores razão pela qual contatou médico da rede credenciada, sendo que, inconformada com a falta de conclusão de diagnóstico pelo mesmo veio a buscar atendimento de médico particular, o qual indicou internação e cirurgia de urgência, sendo esta ultima realizada em 23/03/2022, tendo arcado com os custos do procedimento no montante de R$ 27.300,00 (vinte e sete mil e trezentos reais), e tendo requerido reembolso à operadora de plano de saúde, foi reembolsada apenas no valor de R$ 4.604,07 (quatro mil seiscentos e quatro reais e sete centavos), sustentando que por se tratar de procedimento de urgência, tal despesa deveria ser reembolsada integralmente pelo plano de saúde. Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso de despesas com honorários médicos, cujo profissional não integra a rede credenciada, é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento célere, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, ou recusa de atendimento na rede. A despeito da urgência do procedimento cirúrgico a autora deixou de comprovar que não haveria médicos credenciados para realização do tratamento cirúrgico o qual necessitava. Ademais, o que se vislumbra é exatamente a opção pelo beneficiário em se valer dos serviços médicos de forma particular, ainda que houvesse inconformismo da autora com a falta de conclusão de diagnóstico pelo médico que realizou a primeira cirurgia, posto que, não há nada que demonstre a inexistência de disponibilização do tratamento de forma adequada na rede credenciada, ainda que fosse o caso de urgência. Com efeito, a prova coligida revela a conduta consciente da apelante em realizar o procedimento cirúrgico com médico de sua confiança, por sua conta e risco. Dessa forma, a autora não faz jus ao ressarcimento integral do valor despendido, devendo a ré proceder ao reembolso até o limite de sua tabela de reembolso, conforme contrato constante dos autos. Logo, verifica-se que não há elementos suficientes para o acolhimento da pretensão autoral, uma vez que não restou comprovado pela parte autora a ocorrência dos fatos constitutivos de seu direito, posto que o reembolso foi realizado de acordo com os limites contratuais e está em conformidade com a legislação de regência, não se observando qualquer abusividade, devendo, portanto, ser mantida a sentença de improcedência. RECURSO DESPROVIDO.
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