TJSP. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO C.C. DANOS MORAIS.
Autor idoso, atualmente com 84 anos, portador de insuficiência mitral importante secundária a prolapso grave do folheto posterior associada à hipertensão pulmonar grave. Indicação médica de realização de valvoplastia percutânea por via transeptal (código 3.09.12.253) com implante de «clips". Recurso das partes contra a r. sentença de parcial procedência para condenar a ré a custear a cirurgia indicada à autora, mas afastou a pretensão relativa aos danos morais. Recurso da ré. Negativa de cobertura. Alegação de que o contrato não prevê cobertura do material utilizado no procedimento, bem como a taxatividade do Rol da ANS. Operadora que sequer pugnou pela realização de perícia médica ou produziu provas que corroborassem o quanto alegado. Prova documental suficiente a demonstrar tanto a necessidade dos procedimentos a que se submeteu o autor, quanto a obrigação de custeio dos materiais cirúrgicos utilizados na intervenção. Técnicas empregadas pelo cirurgião adequadas à cura proposta. Negativa que representa verdadeira restrição de direito, incompatível com a natureza do contrato de prestação de serviços de saúde. Recurso do autor. Danos morais incontestes, pois decorrentes da negativa indevida de cobertura. Acolhimento para fixação do quantum em R$ 10.000,00 que atende o caráter punitivo e pedagógico, sem gerar enriquecimento ilícito. Execução de astreintes que deve ser objeto de cumprimento de sentença. Sentença reformada.
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