TJRJ. APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. A AUTORA AJUIZOU DEMANDA EM FACE DE UNIMED NOVA IGUAÇU. PETIÇÃO DA UNIMED NOVA FRIBURGO REQUERENDO A RETIFICAÇÃO DO POLO PASSIVO PARA PASSA A CONSTAR A UNIMED NOVA FRIBURGO (ID 78). RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR E REALIZAR CIRURGIA BARIÁTRICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARA DETERMINAR À UNIMED O CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO E O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BARIÁTRICO DA PARTE AUTORA, COMO DESCRITO NO LAUDO MÉDICO E EM CONFORMIDADE COM A PROVA PERICIAL. INCONFORMADO, O PLANO APELOU. REQUER A REFORMA DO JULGADO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E ATENDIMENTO ÀS DIRETRIZES ESTABELECIDAS PELA ANS. NÃO ASSISTE RAZÃO AO PLANO DE SAÚDE. REALIZADA A PROVA PERICIAL, O EXPERT CONSTATOU (ID 246): «A AUTORA É PORTADORA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, HEPATOPATIA, ESTEATOSE HEPÁTICA E GASTRITE CRÔNICA. O PROCEDIMENTO QUE A AUTORA DESEJA REALIZAR (GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA), PREENCHE OS REQUISITOS NECESSÁRIOS DE ACORDO COM ANEXO II DE UTILIZAÇÃO DUT RN 338, DE 21 DE OUTUBRO DE 2013.» ALÉM DA PERÍCIA, CONSTA RELATÓRIO DOS MÉDICOS QUE ACOMPANHAM O TRATAMENTO DA AUTORA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DESCRITOS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA, NOTADAMENTE O IMC MÍNIMO DE 35 KG/M² (AUTORA POSSUI IMC=53 KG/M² - ID 24 ¿ OBESIDADE GRAU III), TENDO COMO DOENÇAS ASSOCIADAS HIPERTENSÃO E ESTEATOSE HEPÁTICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AFRONTA AO ART. 51, IV DO CDC. ANEXO II DE UTILIZAÇÃO DUT RN 338, DE 21 DE OUTUBRO DE 2013. 25. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA PACIENTES COM IDADE ENTRE 18 E 65 ANOS, COM FALHA NO TRATAMENTO CLÍNICO REALIZADO POR, PELO MENOS, 2 ANOS E OBESIDADE MÓRBIDA INSTALADA HÁ MAIS DE CINCO ANOS, QUANDO PREENCHIDO PELO MENOS UM DOS CRITÉRIOS LISTADOS NO GRUPO I E NENHUM DOS CRITÉRIOS LISTADOS NO GRUPO II: GRUPO I A. ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC) ENTRE 35 KG/M2 E 39,9 KG/M2, COM COMORBIDADES (DOENÇAS AGRAVADAS PELA OBESIDADE E QUE MELHORAM QUANDO A MESMA É TRATADA DE FORMA EFICAZ) QUE AMEACEM A VIDA (DIABETES, OU APNÉIA DO SONO, OU HIPERTENSÃO ARTERIAL, OU DISLIPIDEMIA, OU DOENÇA CORONARIANA, OU OSTEOARTRITES, ENTRE OUTRAS); B. IMC IGUAL OU MAIOR DO QUE 40 KG/M2, COM OU SEM COMORBIDADES. NEGATIVA DE PROVIMENTO AO APELO.
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