TJRJ. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA EM CLÍNICA PARTICULAR PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO PACIENTE. DESCABIMENTO. INDICAÇÃO DE PRESTADOR APTO NA REDE DO PLANO NO BAIRRO DA CLÍNICA PARTICULAR. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. REVISÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.
Conforme laudo médico juntado na inicial, verifica-se que o médico responsável solicitou o tratamento do quadro do autor Transtorno de Espectro Autista (TEA) com os métodos indicados. In casu, entretanto, não há negativa geral de cobertura das terapias, alegando a parte autora que a clínica credenciada é distante de sua residência, não sendo possível suportar os transtornos de deslocamento diário, sob pena de comprometimento do tratamento. Logo, expõe que há negativa tácita do tratamento. Segundo a Resolução . 259 da ANS, o prestador de plano de saúde deve garantir rede assistencial dentro do Município de abrangência e subsidiariamente na Região de Saúde em que o Município estiver localizado, na forma do art. 2º da referida Resolução. Não sendo disponibilizado prestador apto no local, o segurador deve, então, arcar com custeio do serviço fora da rede credenciada, ainda que em Município limítrofe. Por fim, inexistindo prestador capaz sequer na Região de Saúde competente, o fornecedor do plano possui a obrigação de transportar o paciente até unidade médica hábil a realizar o atendimento devido, consoante art. 4º da Resolução . 259 da ANS. Ademais, o contrato de plano de saúde assegura a cobertura de serviços que integram a rede credenciada. Nesse diapasão, em regra, não é possível a escolha de profissionais específicos pelo consumidor fora da rede credenciada, exceto se inexistir oferta de profissionais capacitados no quadro credenciado. Logo, não disponibilizada unidade clínica da rede credenciada capaz de realizar os serviços que deveriam ser cobertos pelo plano, impõe-se o custeio diretamente pelo réu, pagando aos prestadores particulares ou reembolsando os pagamentos efetuados pelo paciente. Nesse diapasão, no caso de tratamento com indicação médica de impossibilidade de locomoção do paciente, se o plano de saúde não indicar prestador apto próximo à residência do segurado, mas somente distantes, deverá custear o tratamento na clínica particular indicada pelo paciente, ainda que não integrante da rede credenciada. O laudo médico indica que o tratamento deve ser realizado próximo à residência do paciente «a fim de não motivar a agitação". Logo, não se mostram apropriadas as clínicas da rede credenciada distantes da residência da paciente. No entanto, em contestação, o plano de saúde réu comprova ter autorizado todas as terapias requeridas, bem como junta rol de dezenas de prestadores de serviço credenciados para sua realização, incluindo bairros próximos à residência da parte autora, em Campo Grande, local em que o paciente realiza o tratamento em clínica particular. Por outro lado, a parte autora não impugna o rol da rede credenciada, mas apenas a distância para uma das clínicas, no Centro do Município. A parte autora, assim, não se desincumbiu de seu ônus de demonstrar a incapacidade de todas as clínicas credenciadas próximas ao seu domicílio, a autorizar o custeio em clínica particular própria. Desse modo, verifica-se a disponibilidade de clínicas capazes ao tratamento na rede credenciada e próximas à residência da parte autora, o que afasta a alegação de negativa tácita de cobertura e o dever de custeio em clínica particular do paciente. Na verdade, vislumbra-se que a parte autora deseja impor a cobertura do plano de saúde em clínica particular que deseja realizar o seu tratamento, por maior comodidade e qualidade, mas que não integra a rede credenciada do plano. Portanto, não há ato ilícito da parte ré, inexistindo, por conseguinte, dano moral indenizável, devendo a demanda ser julgada improcedente. Por fim, com o provimento do recurso para julgar improcedente o feito, os ônus sucumbenciais devem ser revisados, com condenação da parte autora no pagamento das custas e honorários de 10% do valor da causa. Recurso provido.
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