STJ. Civil. Agravo interno em recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Cobertura de tratamento que não consta no rol da ans. Situação excepcional. Recusa indevida. Inviabilidade do reexame de provas. Incidência da Súmula 7/STJ. Decisão mantida. Agravo interno não provido.
1 - A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área Documento eletrônico VDA41620200 assinado eletronicamente nos termos do art. 1º § 2º, III da Lei 11.419/2006Signatário(a): PAULO DIAS DE MOURA RIBEIRO Assinado em: 21/05/2024 17:11:54Publicação no DJe/STJ 3871 de 22/05/2024. Código de Controle do Documento: 25303b84-67c5-4ad9-af77-fbb425e2ca97
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