Jurisprudência Selecionada dos Principais Tribunais Federais

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plano de saude

Doc. 192.5155.9000.0300

1 - STJ. Seguridade social. Plano de saúde. Consumidor. Direito privado. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Aposentadoria. Manutenção de empregado aposentado. Mesmas condições de cobertura assistencial. Resolução Normativa 279/2011 da ANS. Valores diferenciados para empregados ativos e inativos. Impossibilidade. Considerações, no Voto Vencido, do Min. Paulo de Tarso Sanseverino sobre o tema. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31

«... Trata-se de recurso especial interposto por SÃO LUCAS SAÚDE S/A, com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas «a» e «c», da Constituição da República contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fl. 194): @OUT = APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DE EX-EMPREGADO NAS MESMAS CONDIÇÕES EM QUE ERA BENEFICIÁRIO QUANDO EMPREGADO, ESPECIALMENTE EM RELAÇÃO AO PAGAMENTO INTEGRAL DA CONTRAPREST... ()

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Doc. 192.5155.9000.0200

2 - STJ. Seguridade social. Plano de saúde. Consumidor. Direito privado. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Aposentadoria. Manutenção de empregado aposentado. Mesmas condições de cobertura assistencial. Resolução Normativa 279/2011 da ANS. Valores diferenciados para empregados ativos e inativos. Impossibilidade. Considerações, no Voto Vencido, do Min. Ricardo Villas Bôas Cueva sobre o tema. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31

«... Trata-se de recurso especial interposto por SÃO LUCAS SAÚDE S.A. com fulcro no art. 105, inciso III, alínea «a», da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que negou provimento ao recurso de apelação. O acórdão recebeu a seguinte ementa: @OUT = «Apelação. Plano de saúde coletivo. Obrigação de fazer. Pretensão de manutenção de ex-empregado nas mesmas condições em que era beneficiário quando empregado, especialment... ()

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Doc. 192.5155.9000.0400

3 - STJ. Seguridade social. Plano de saúde. Consumidor. Direito privado. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Aposentadoria. Manutenção de empregado aposentado. Mesmas condições de cobertura assistencial. Resolução Normativa 279/2011 da ANS. Valores diferenciados para empregados ativos e inativos. Impossibilidade. Considerações do Min. Moura Ribeiro sobre o tema. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31

«... Adoto o relatório proferido pela em. Ministra NANCY ANDRIGHI. Acrescento que na sessão de julgamento realizada no dia 20 de março do corrente ano, a em. Relatora negou provimento ao recurso especial manejado por SÃO LUCAS SAÚDE S.A. (SÃO LUCAS), sob o argumento de que o art. 19 da referida Resolução – Resolução Normativa 279/2011 da ANS – contraria o art. 31 da LPS ao autorizar a manutenção do ex-empregado no plano de saúde de sua antiga empregadora 'com condições de ... ()

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Doc. 192.5155.9000.0100

4 - STJ. Seguridade social. Plano de saúde. Consumidor. Direito privado. Recurso especial. Ação de obrigação de fazer. Planos de saúde. Aposentadoria. Manutenção de empregado aposentado. Mesmas condições de cobertura assistencial. Resolução Normativa 279/2011 da ANS. Valores diferenciados para empregados ativos e inativos. Impossibilidade. Considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31. Lei 9.656/1998, art. 30. Lei 9.656/1998, art. 31

«... O propósito recursal é definir o alcance da determinação legal «mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral», expressa na da para o aposentado ou o demitido sem justa causa mantido no plano de saúde fornecido por seu ex-empregador, considerando o teor do art. 19 da Resolução Normativa 279/2011 da ANS. I - da e do art. 19 da Res... ()

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Doc. 126.5910.6000.3000

5 - STJ. Responsabilidade civil. Dano moral. Consumidor. Plano de saúde. Seguro saúde. Distinção. Solidariedade. Responsabilidade solidária das operadoras de plano de saúde. Erro médico. Defeito na prestação do serviço. Dano moral reconhecido e fixado em R$ 15.000,00. Precedentes do STJ. Considerações do Min. Raul Araújo sobre o tema. CF/88, art. 5º, V e X. CCB/2002, art. 186, CCB/2002, art. 927 e CCB/2002, art. 932, III. CDC, art. 2º, CDC, art. 3º, CDC, art. 14 e CDC, art. 34. CCB/1916, art. 1.521, III. Lei 9.656/1998, art. 1º.

«... Não tendo a ora recorrente impugnado, em seu recurso especial, a parte da decisão que excluiu a responsabilidade do hospital e não havendo recurso da médica quanto ao reconhecimento de sua culpa, passa-se ao exame apenas da responsabilidade da operadora do plano de saúde e do valor da indenização fixado na origem. Os planos de saúde privados podem ser operados por companhias de seguro - os chamados seguros-saúde, por empresas de medicina de grupo, por cooperativas de serviços ... ()

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Doc. 210.4100.3676.4843

6 - STJ. Plano de saúde. Consumidor. Cláusula abusiva. Recurso especial. Ação declaratória de inexistência de débito c/c restituição de valores. Reconvenção. Contrato de plano de saúde. Boa-fé objetiva. Morte do titular. Cobrança de valores relativos à coparticipação nas despesas de internação. Cláusula contratual que condiciona a manutenção da dependente como beneficiária à quitação da dívida contraída pelo falecido. Abusividade. Julgamento: CPC/2015. Lei 9.656/1998, art. 30 ou Lei 9.656/1998, art. 31. CCB/2002, art. 187. CCB/2002, art. 424. CCB/2002, art. 1.792. CCB/2002, art. 1.821. CCB/2002, art. 1.997. (Amplas considerações da Minª. Nancy Andrighi sobre o tema).

«[...] O propósito recursal é decidir sobre a responsabilidade do cônjuge supérstite (dependente) pelas dívidas contraídas pelo falecido (titular) junto à operadora de plano de saúde. SÍNTESE DA DEMANDA Segundo o TJ/SP, MARIA DE LOURDES era dependente no plano de saúde oferecido pela CABERGS, cujo titular era seu cônjuge, havendo, no contrato, cláusula de coparticipação de 10% nas despesas relativas à cobertura de internações hospitalares. Ainda segundo o TJ/SP, faleci... ()

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Doc. 135.1741.3000.5900

7 - STJ. Consumidor. Plano de saúde. Relação de consumo. Relação jurídica material. Consumo. Recurso especial. Reexame de provas. Impossibilidade. Lei 9.656/1998, art. 30. Norma auto-aplicável, que prescinde de regulamentação. Considerações do Min. Luis Felipe Salomão sobre o tema. Precedentes do STJ. CDC, art. 2º, CDC, art. 3º, CDC, art. 6º, III, IV, V, CDC, art. 46, CDC, art. 51, I, IV, XV, §§ 1º e 2º. Lei 9.656/1998, art. 16, IX. Lei 9.961/2000, art. 4º.

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Doc. 220.8090.6676.0705

Leading Case

8 - STJ. Recurso especial repetitivo. Tema 1.082/STJ. Julgamento do mérito. Consumidor. Contrato de plano de saúde (ou seguro saúde) coletivo. Cancelamento unilateral por iniciativa da operadora. Tratamento médico pendente. Doença grave. Continuidade dos cuidados. Obrigatoriedade. Cancelamento unilateral. Recurso especial representativo de controvérsia. Consumidor. Plano de saúde coletivo. Cancelamento unilateral. Beneficiário submetido a tratamento médico de doença grave. Lei 9.656/1998, art. 8º, § 3º, «b». Lei 9.656/1998, art. 13, parágrafo único. Lei 9.656/1998, art. 35-C, I e II. CF/88, art. 105, III. Lei 8.038/1990, art. 26. CPC/1973, art. 543-C. CPC/2015, art. 926. CPC/2015, art. 927. CPC/2015, art. 976, e ss. CPC/2015, art. 1.035. CPC/2015, art. 1.036. CPC/2015, art. 1.037. CPC/2015, art. 1.038. CPC/2015, art. 1.039. CPC/2015, art. 1.040.

«Tema 1.082/STJ - Definir a possibilidade ou não de cancelamento unilateral - por iniciativa da operadora - de contrato de plano de saúde (ou seguro saúde) coletivo enquanto pendente tratamento médico de beneficiário acometido de doença grave.Tese jurídica fixada: - A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratament... ()

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Doc. 117.7174.0000.7700

9 - STJ. Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre a distinção entre plano de saúde seguro saúde. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, arts. 2º, 3º, 4º, III, 39, V, 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (ii) Do seguro-saúde Do ponto de vista técnico e institucional, plano de saúde e seguro-saúde são figuras jurídicas absolutamente distintas. No plano de saúde, a contratação se dá frente a uma empresa privada, cooperativa ou associação, que presta serviços médico-hospitalares, diretamente ou por intermédio de uma rede conveniada. O seguro-saúde, por sua vez, é firmado com uma seguradora, que oferece cobertura contra os riscos financeiros à vida e integrida... ()

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Doc. 117.7174.0000.8100

10 - STJ. Plano de saúde. Seguro-saúde. Consumidor. Cláusula contratual. Resolução unilateral do contrato pela seguradora. Cláusula potestativa. Contrato de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano empresarial. Contrato firmado entre o empregador e a seguradora. Relação e de consumo não caracterizada. Não-aplicação do Código de Defesa do Consumidor – CDC e da hipossuficiência na relação entre as empresas contratantes. Contrato oneroso. Reajuste com base na sinistralidade. Possibilidade. Considerações, no voto vencido, da Minª. Nancy Andrighi sobre o reajuste das prestações em face do aumento da sinistralidade. CCB/2002, art. 478 e CCB/2002, art. 479. Lei 9.656/1998. CF/88, art. 199. CDC, art. 2º, CDC, art. 3º, CDC, art. 4º, III, CDC, art. 39, V, CDC, art. 51, IV, X e § 1º, II e III. Decreto 2.181/1997.

«... (v.iv) Da revisão em função do aumento da sinistralidade Tem-se mostrado habitual a inclusão, em contratos de plano de saúde, de cláusula autorizando a revisão unilateral do preço na hipótese de aumento da sinistralidade: sempre que o índice de sinistros pagos atingir um determinado percentual, em função das mensalidades cobradas em período imediatamente anterior, a operadora fica autorizada a majorar o valor da contribuição mensal, consoante fórmula prevista na própria... ()

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